上诉人：

    法定代表人：

    委托代理人：

    上诉人因　　　　　　　　　　一案，不服　　　　　　法院于　　年　　月　　日　　字第　　号判决，现提出上诉。

    上诉理由及请求：

此致

                                                                     人民法院

                                                          上诉人：　　　　　（盖章）

                                                          法定代表人：　　　（签章）

                                                                年　　月　　日

    附：１、本上诉状副本　　份。

    ２、有关证明材料　　件。